Diagnóstico

El diagnóstico del TDAH es básicamente clínico. No existen en la actualidad estudios médicos eficaces, no agresivos[1]  que permitan descartar con precisión y prontitud este trastorno, es por ello que el diagnóstico clínico  debe ser el primer  paso, también para dar apoyo al diagnóstico y tratamiento neurológico.

       La comprensión, profundidad y amplitud de las diferentes etapas del desarrollo humano junto con los procesos biológicos, constituyen un prerrequisito para trabajar eficazmente en la realización del diagnóstico,  lo que permitirá la identificación de desviaciones del desarrollo normal. El terapeuta en el área debe apoyarse en los conceptos de desarrollo que ha integrado a través de la experiencia, así como en la comprensión de los elementos que conforman el  TDAH y la relación que se establece entre ellos.

      Cuando existen indicios de la presencia del TDAH se requiere realizar un diagnóstico diferencial basado en los criterios establecidos por el DSM IV (descritos en el capítulo I), los cuales son importantes para efectuar la valoración. Sin embargo, el diagnóstico no debe basarse únicamente en el cumplimiento de estos criterios, ya que puede  resultar una valoración simplista e inexacta, cuando hay de por medio serias deficiencias que el paciente puede padecer en procesos de autocontrol  y en  la habilidad para inhibir respuestas negativas frente a un estímulo.[2] Para que el diagnóstico sea eficaz se debe buscar a través del mismo todas las  evidencias posibles de la existencia del TDAH; es por ello que éste debe incluir:

·        Valoración psicológica y emocional

·        Valoración Neuropsicológica

·        Valoración neurológica 

2.1 Realización del diagnóstico diferencial.

   Establecer un diagnóstico sobre la presencia o no del trastorno de hiperactividad, del subgrupo al que pertenece el paciente, inatento, impulsivo o mixto, identificar los factores asociados que inciden sobre el problema y descartar o precisar la existencia de otros trastornos que cursen paralelos al THDA, es la tarea en el  diagnóstico diferencial.

   Hay otros trastornos del desarrollo infantil que cursan con una sintomatología muy parecida al THDA. Por otra parte el trastorno de hiperactividad lleva con frecuencia factores asociados de problemas en el desarrollo lingüístico, dificultades psicomotoras, retraso en la adquisición de conductas de higiene y autonomía personal, conductas agresivas y desadaptadas por lo que frecuentemente se traslapan o confunden distintas patologías del desarrollo infantil. De ahí la importancia de realizar una buena evaluación, profunda y exhaustiva para poder distinguir y diferenciar los trastornos comórbidos (descritos en el capítulo I), así como los siguientes:

·        Los niños con un CI bajo, y más aún si están situados en centros escolares inadecuados para su capacidad intelectual, registran síntomas de desatención y conducta sobreactiva. Los datos aportados por las pruebas de capacidad intelectual clarificarán el diagnóstico.

·        La experiencia clínica nos enseña que el motivo de consulta, la sobreactividad e inquietud motora, está a menudo condicionada por un problema grave de comprensión del lenguaje oral y más concretamente con cuadros de disfasia receptiva. El niño pequeño que no entiende la función comunicativa del habla, que no atiende al hablante, difícilmente responderá a su nombre, mirará a su madre cuando le hable, etiquetará los correspondientes objetos con su término, etc.

·        Asimismo los niños con deficiencias auditivas, presentando distintos grados de hipoacusia, también muestran con frecuencia a edades tempranas, conductas inquietas y desatentas. La exploración del otorrinolaringólogo se hace imprescindible en estos casos en que se sospeche posibles faltas de percepción auditiva.

·        Otro trastorno grave del desarrollo, el síndrome autista corre parejo con conductas de falta de atención y en muchas ocasiones de excesiva actividad motriz[3]. No atender, no utilizar la mirada para comunicar, perseverancia y rutinas, pero se diferencia en las alteraciones cualitativas de la interacción social y de la comunicación, ya que los niños hiperactivos sí poseen intención comunicativa, comparten espontáneamente intereses y objetos, no existe un lenguaje propio, aunque en niños muy pequeños pueden confundirse algunos síntomas por lo que una vez insistimos en una evaluación hecha por distintos profesionales.

·        Problemas de conducta infantil, numerosas veces generados por padres en exceso permisivos, que no marcan límites de conducta a sus hijos, no establecen normas o permiten ambientes desorganizados, sin control de horarios en los hábitos básicos, comidas, horas de irse a la cama, tiempo de sueño, etc, lo que favorecen conductas descontroladas e inquietas. La falta de establecimiento de normas, el permitir que el niño “haga lo que quiera”, coma solo lo que le guste, se acueste a la hora que le viene en gana, proporciona un ambiente propicio para conductas descontroladas. Muchos de estos comportamientos son problemas motivados por la falta de control conductual por parte de las familias. Y aún cuando sea realmente trastorno de hiperactividad el problema detectado en el niño, es un hecho incuestionable que estos niños necesitan de ambientes estructurados. Si como hemos comentado anteriormente se demuestra que el THDA es un fallo de la inhibición conductual, el papel de un entorno estructurado se hace absolutamente imprescindible. El hacer ver las consecuencias de sus acciones a los niños de una manera inmediata, el uso de reglas, de marcadores externos anticipadores de algunos eventos, el dividir las tareas en tramos más breves y el valerse de recompensas inmediatas y contingentes a las conductas efectuadas son el método más eficaz junto al resto de las terapias para el tratamiento de los niños hiperactivos.

·        También conviene diferenciar el THDA de otro tipo de trastorno mental: de ansiedad, disociativo, de personalidad o relacionado con  el consumo de sustancias que se ha iniciado posteriormente a los 7 años.

·        Los síntomas del TDAH son también fácilmente confundidos con los generados por afectación neurológica, en donde pueden presentarse problemas académicos por falta de atención y poco control de impulsos, sobre todo si la lesión se encuentra en prefrontal.

·        Otro diagnóstico que puede llevar a confusión es el de diferenciar los niños TDHA con niños superdotados En efecto, los psicólogos y los pediatras a menudo describen a los niños brillantes como niños que no paran, impulsivos, que no prestan atención, que están en las nubes. Estas conductas también están tanto asociadas al llamado Trastorno de Hiperactividad y Déficit de Atención como a la superdotación.

Muchos padres piensan erróneamente que su hijo es superdotado, y que la inquietud que muestra se debe a que se aburre en clase porque “ya se lo sabe”, a que es “más rápido en comprender las explicaciones” y prefiere mientras los demás avanzan en las tareas, hacer otras cosas porque ellos ya han acabado o no les resultan interesantes. Si comparamos los criterios de diagnóstico para el Desorden de Hiperactividad Déficit de Atención según el Manual de Diagnóstico y Estadístico de los Desórdenes Mentales (DSM-IV),  señalaremos puntos en común. Estas conductas mencionadas anteriormente también se pueden observar en niños brillantes, con talento, creativos y superdotados. Entonces, ¿Cómo pueden los padres distinguir entre el niño hiperactivo y el superdotado? Veamos en paralelo las conductas mostradas en ambos grupos descritas por dos investigadores del tema[4]:

THDA (Berkeley, 1990)

1. Falta de atención en casi todas las situaciones

2. Falta de persistencia en las tareas

3. Impulsividad

4. Falta de inhibición en situaciones sociales

5. Mucho más activos que el resto

6. Dificultad para aceptar normas

Superdotados (Webb, 1993)

1. Falta de atención y aburrimiento

2. Baja tolerancia a persistir en tareas irrelevantes

1.     Problemas con las personas que detentan autoridad

2.     Necesitan dormir menos

3.     Cuestionan las reglas y las tradiciones.

A pesar de que tanto los niños hiperactivos como los superdotados suelen tener fracaso escolar relacionado con la falta de atención, estos últimos sí son capaces de estar concentrados durante largos periodos de tiempo en una actividad que les interese. En cualquier caso será necesario un diagnóstico preciso y un programa adaptado al desarrollo y a la capacidad del niño.

·        El fracaso escolar, las dificultades específicas de aprendizaje como la dislexia, la discalculia. a veces cursan con THDA. Son trastornos distintos, se puede ser disléxico y no tener problemas de  hiperactividad o de atención importantes, pero a veces hay comorbilidad y también muy a menudo los problemas de rendimiento académico son patentes en el área de lenguaje escrito y matemáticas, ya que la atención, los estilos cognitivos, la dependencia de campo, la impulsividad, la inflexibilidad cognitiva no propician el buen aprendizaje de los contenidos escolares.

Una buena evaluación sobre los procesos cognitivos que intervienen en la lectura y escritura nos ayudará a establecer criterios diagnósticos diferenciadores para cada patología y su tratamiento específico.

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[1] Existen estudios como el PET y SPECT que  ponen de manifiesto una actividad reducida de las vías frontoestriatales, ricas en terminaciones dopaminérgicas en niños en los que se sospecha TDAH y sirven para corroborar el diagnóstico. Estos estudios son científicamente válidos como medio de diagnóstico pero poco usuales y recomendados por su alto costo y  por  la agresividad de los medios de contraste en ellos empleados.  

[2] Como puede ser el deterioro de funciones ejecutivas que van desde la memoria de trabajo hasta las habilidades para controlar emociones, nivel de motivación y excitación.

[3] DSM-IV op.cit. pág 74

[4] En Barkley R. A Fischer M, Edelbrock CS, et al. The adolescents outcome of hyperactive Children diagnosed by research criteria: Mother-child interactions, family conflicts and maternal psychopathology. J Child. Psychol. Psychiatry 1990. 233-235.